Dott.ssa Michela Castello - Specialista in Dermatologia e Venereologia
 
Sindrome Orticaria Angioedema
 
Orticaria: affezione cutanea caratterizzata dalla presenza di pomfi, ovvero da lesioni fugaci, subentranti, che risolvono con  una completa restitutio ad integrum, dovute ad un edema circoscritto del derma superficiale.
 
Angioedema: caratterizzato dall'insorgenza di lesioni edematose fugaci e circoscritte a carico del sottocutaneo e della sottomucosa.I pomfi sono lesioni eritemato-edematose normalmente associati a prurito di intensità variabile. Essi insorgono per la risposta dei vasi a diversi stimoli con conseguente aumento della permeabilità dovuta alla liberazione di alcune sostanze, tra cui l’istamina. Quando questo effetto coinvolge gli strati profondi della pelle si realizza l’angioedema.Orticaria ed angioedema abitualmente coesistono o si alternano in occasione di recidive, giustificando il termine utilizzato in letteratura di SINDROME ORTICARIA ANGIOEDEMA (SOA).
 
La SOA può manifestarsi a qualunque età, anche se è più frequente nella terza e quarta decade della vita. Solo in rari casi è stata descritta dopo i 60 anni e prima dei 5 anni. Colpisce più frequentemente i soggetti di sesso femminile.Per corale accordo internazionale, l’orticaria è classificata in base ad un criterio temporale in acuta (durata inferiore alle 6 settimane) e cronica (durata superiore alle 6 settimane).Alcuni autori preferiscono la suddivisione in allergica e non-allergica in base al meccanismo patogenetico che sta alla base della manifestazione. Merita di essere sottolineato che l’orticaria non-allergica è quella più frequente.Le forme croniche rappresentano circa il 30%. Esistono, inoltre, da un punto di vista classificativo, le orticarie fisiche, cioè quelle forme di orticaria dovute all’azione di agenti fisici o fattori ambientali quali il cambiamento di temperatura, la pressione, lo strofinamento, la vibrazione, le radiazioni luminose, il contatto con l’acqua, ecc. Nell’orticaria fisica le lesioni tendono a svilupparsi pochi minuti dopo lo stimolo, prevalgono nei giovani adulti, soprattutto di sesso femminile. Nell’orticaria acuta con frequenza viene messo in evidenza il fattore scatenante ed e’ in genere autori solutiva, mentre nella forma cronica l’agente responsabile e’ difficilmente definibile ed è più resistente alla terapia.Le manifestazioni cutanee possono essere accompagnate da sintomi generali, tipo respiratori o gastrointestinali. I fattori scatenanti più frequenti dell’orticaria acuta sono i farmaci, gli alimenti, le infezioni ( in particolare delle alte vie aeree), le punture di insetto ed il latice ( o gomma naturale). Tra i farmaci da rammentare: l’aspirina, la codeina, la penicillina, cefalosporine, sulfamidici ed i barbiturici. Tra gli alimenti, il pesce, i crostacei, i formaggi, le fragole, la frutta secca, kiwi, pomodoro, piselli, cacao, cioccolato, vino. Gli alimenti sono frequente causa di orticaria acuta soprattutto nei bambini.
L’orticaria cronica non differisce clinicamente dalla forma acuta e può essere associata, o meno, all’angioedema. 
L’orticaria cronica interessa il 20-25% della popolazione ed è più comune tra gli adulti (donne) rispetto ai bambini; si osserva in prevalenza fra i 20 e i 50 anni di età.Le cause scatenanti dell’orticaria cronica sono decisamente numerose e non sempre identificabili, infatti, solamente nel 10-20% dei casi è possibile evidenziare il fattore scatenante; a tale proposito viene usato il termine “idiopatica” per etichettare quelle forme di orticaria in cui non è stato possibile identificare l’agente responsabile pur seguendo un corretto iter diagnostico. In merito alla diagnosi, va detto che questa è soprattutto clinica, e le indagini devono essere guidate dalla anamnesi e non sono sempre necessarie.Nell’orticaria acuta, per esempio, non sono generalmente indicate alcune analisi, eccetto quelle significativamente indicate dalla storia clinica. Nell’orticaria cronica può essere utile uno screening soprattutto per i pazienti non responsivi al trattamento con antistaminici e con malattia particolarmente severa. L’eziologia dell’orticaria cronica non viene sempre identificata. Le infezioni batteriche (soprattutto sotto forma di focolai silenti dal punto vista clinico), micotiche e virali, le infestazioni da elminti, alcuni cibi, alcuni farmaci e alcuni allergeni respiratori sono i fattori che più frequentemente possono indurre l'orticaria cronica.
L'orticaria può essere  IgE-mediata. Gli antigeni propri dei fattori sopra indicati si fissano alle IgE specifiche. L'unione dell'antigene con le IgE, legate mediante la porzione Fc a un recettore specifico della membrana dei mastociti e dei basofili, provoca la degranulazione di queste cellule, che liberano, tra le altre sostanze, istamina. Queste sostanze determinano una vasodilatazione e un aumento della permeabilità vasale, che si estrinsecano clinicamente con il  pomfo. L'importanza dell'istamina come principale mediatore chimico è testimoniata da un'aumentata concentrazione di questa sostanza nel derma in corso di orticaria e dalla risposta positiva clinica agli antistaminici anti-recettori H1. Tuttavia, anche altri mediatori, come le chinine, gli eicosanoidi e i neuropeptidi, sono implicati nella patogenesi della malattia.
La ricerca delle cause dell'orticaria cronica è purtroppo molto spesso infruttuosa: nelle diverse casistiche le cause si scoprono in meno del 15% dei casi: in tutti gli altri pazienti l'eziologia rimane sconosciuta, da cui il termine di orticaria cronica "idiopatica".
Recentemente, in pazienti con orticaria cronica idiopatica è stato individuato un mediatore plasmatico in grado di indurre, se iniettato sottocute, lesioni pomfoidi anche in individui sani. Si tratta di un autoanticorpo della classe IgG, con peso molecolare maggiore di 100.000. Questa immunoglobulina stimola il rilascio di istamina dai basofili circolanti e dai mastociti cutanei interagendo con la subunità a del recettore specifico per le IgE (FceRI).
Dal punto di vista clinico, i pazienti con orticaria cronica che presentano questi autoanticorpi sono indistinguibili da quelli che non li presentano.
Una conferma della patogenesi autoimunitaria di alcuni casi di orticaria cronica è testimoniata dalla associazione tra orticaria cronica e malattie autoimmuni della tiroide. In uno studio condotto su 624 pazienti con orticaria cronica idiopatica, è stata osservata la presenza di autoanticorpi circolanti antitiroide nel 15% dei casi, una percentuale significativamente più elevata rispetto la popolazione generale; circa la metà di questi pazienti presentava anche sintomi e segni di sofferenza tiroidea.
L'orticaria cronica entra in diagnosi differenziale fondamentalmente con l'angioedema e la vasculite orticarioide.
L'angioedema può essere sospettato se compaiono pomfi preferibilmente di grandi dimensioni, con eritema modesto, edema marcato e persistente e prurito lieve o assente. E' peraltro da rilevare che in circa la metà dei pazienti orticaria e angioedema coesistono.
La vasculite orticarioide, conosciuta anche come orticaria vasculitica od orticaria-vasculite, è caratterizzata dalla comparsa di pomfi diffusi, ma in scarso numero, lievemente eritematosi, spesso di aspetto figurato, che persistono anche oltre le 48 ore. Il prurito, quando presente, è in genere modesto. Le manifestazioni cutanee possono essere accompagnate da febbre, artralgie, mialgie, cefalea, astenia e dolori addominali.
Il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjongren e in generale tutte le connettiviti possono essere preceduti o accompagnati da un'orticaria cronica. Questa forma non presenta caratteri clinici diversi rispetto ad un'orticaria cronica "classica". Tuttavia gli esami di laboratorio consentono di porre quasi invariabilmente la diagnosi di vasculite orticarioide.
Manifestazioni a tipo orticaria cronica si possono osservare anche nella porpora di Henoch-Schonlein, nella malattia da siero, nelle crioglobulinemie, nelle leucemie e nei linfomi.
 
Approccio terapeutico
Per quanto concerne la terapia, vanno anzitutto consigliate alcune norme comportamentali tipo l’astensione dall’alcool, fumo, uso di farmaci come gli anti-infiammatori, la codeina, gli ACE-inibitori. Gli antistaminici rappresentano i farmaci di prima scelta nella terapia dell’orticaria, in generale. Nelle forme acute, soprattutto se accompagnate dall’angioedema, e’ utile associare un ciclo di corticosteroide, che deve essere evitato nell’orticaria cronica in particolare nei casi protratti. Esistono tuttavia forme particolari di orticaria, come l’orticaria-vasculite o l’orticaria da pressione, dove i cortisonici trovano impiego.